Департамент профессионального образования Томской области 
областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
 «СЕВЕРСКИЙ ПРОМЫШЛЕННЫЙ КОЛЛЕДЖ» 
(ОГБПОУ «СПК»)	
                      ЗАЯВЛЕНИЕ АБИТУРИЕНТА
(на базе образования 11 классов)
2020 год приёма
	Директору ОГБПОУ «СПК» Бенсону Г.Ф.

______________________________________________________
И.О. Фамилия абитуриента	
Прошу зачислить меня в ОГБПОУ «Северский промышленный колледж» для обучения по основной профессиональной образовательной программе среднего профессионального образования.
Программы подготовки специалистов среднего звена
(выбрать одну приоритетную и две дополнительные)

Очная форма обучения
Приоритет (1,2,3)	Шифр специальности	Наименование специальности	Источник финансирования	Срок обучения	Квалификация	
	09.02.07	Информационные системы и программирование (ТОП-50)	бюджет	2 г.10 мес.	Разработчик веб и мультимедийных приложений 	
	09.02.07.	Информационные системы и программирование (ТОП-50)	внебюджет	2 г.10 мес.	Разработчик веб и мультимедийных приложений 	
	19.02.01	Технология продукции общественного питания	внебюджет	2 г. 10 мес.	Техник-технолог	
	40.02.01	Право и организация социального обеспечения	внебюджет	1 г. 10 мес.	Юрист	
	44.02.01	Дошкольное образование	внебюджет 	2 г. 10 мес.	Воспитатель детей дошкольного возраста	

Заочная форма обучения
Приоритет (1,2,3)	Шифр специальности	Наименование специальности	Источник финансирования	Срок обучения	Квалификация	
	44.02.01	Дошкольное образование	внебюджет 	3 г. 6 мес.	Воспитатель детей дошкольного возраста	

АНКЕТА АБИТУРИЕНТА
1.		Фамилия 		
2.		Имя 		
3.		Отчество 		
4.		Пол (мужской / женский)	 	
5.		Дата рождения (день, месяц, год)		
6.		Место рождения (по паспорту)		
7.		Гражданство (РФ / иное) 	 	
	
8.		Документ, удостоверяющий личность (паспорт / иное)		
9.		Серия паспорта		
10.		Номер паспорта		
11.		Дата выдачи		
12.		Кем выдан паспорт		
1.				
1.				
1.				
13.		Адрес регистрации (по паспорту)		
1.				
	
14.		Адрес проживания		
1.				
15.		Телефон (мобильный)		
16.		Телефон (домашний)		
17.		Адрес электронный почты		
	
18.		ИНН		
19.		СНИЛС		
	
Сведения об оконченном учебном заведения	
20.		Наименование образовательного учреждения		
1.				
21.		Год окончания образовательного учреждения		
Сведения об аттестате	
22.		Серия аттестата		
23.		Номер аттестата		
	
24.		Изучаемый ранее язык (английский, немецкий, французский) 		
25.		Военный билет/удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу (да/нет)		
	
26.		ФИО матери		
			
27.		Место работы, должность матери		
			
28.		ИНН матери		
29.		Телефон матери (сотовый, рабочий, домашний)		
	
30.		ФИО отца		
			
31.		Место работы, должность отца		
1.				
32.		ИНН отца		
33.		Телефон отца (сотовый, рабочий, домашний)		
	
34.		ФИО законного представителя (при наличии)		
			
35.		Место работы, должность законного представителя		
1.				
36.		ИНН отца		
37.		Телефон отца (сотовый, рабочий, домашний)		
	
38.		Дополнительная информация (достижения в учебе/спорте/интересы)		
1.				
1.				
1.				
39.		Наличие статуса
(инвалид/сирота/лицо с ОВЗ/ не имею)		
40.		Являюсь представителем малочисленного народа Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ (да/нет). Если да, то укажите наименование народа.		
1.				
1.				
41.		Нуждаюсь в создании условий обучения по адаптированной основной профессиональной образовательной программе (при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии; справки об установлении инвалидности) (да/нет)		
1.				
1.				
1.				
1.				
42.		Получаю среднее профессиональное образование впервые/повторно (нужное указать)		
Дата подачи заявления                                 «_____»__________________2020 г.
Достоверность предоставленных данных подтверждаю
	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись абитуриента)	И.О. Фамилия	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись родителя, законного представителя)	И.О. Фамилия	

ОЗНАКОМЛЕН(а):
С датой подачи (предоставления) уведомления о намерении обучаться в ОГБПОУ «Северский промышленный колледж». 
на очную форму обучения - до 29.08.2020 г.
на заочную форму обучения - до 28.09.2020 г. 	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись абитуриента)	И.О. Фамилия	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись родителя, законного представителя)	И.О. Фамилия	
		
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", Приказом Министерства образования и науки РФ от 20 января 2014 г. N 22 "Об утверждении перечней профессий и специальностей среднего профессионального образования, реализация образовательных программ по которым не допускается с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий" (с изменениями и дополнениями) при реализации отдельных компонентов образовательных программ применяются электронное обучение и дистанционные образовательные технологии	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись абитуриента)	И.О. Фамилия	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись родителя, законного представителя)	И.О. Фамилия	
		
Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним, Правилами приема, Правилами внутреннего распорядка Колледжа, Положением об оказании платных образовательных услуг, Положением о защите персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а) , в том числе через сайт ОГБПОУ «СПК»	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись абитуриента)	И.О. Фамилия	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись родителя, законного представителя)	И.О. Фамилия	
		
Согласен(а) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном ФЗ от 27.07.2006 года № 152-ФЗ	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись абитуриента)	И.О. Фамилия	
__________________________________________________	___________________________	
(подпись родителя, законного представителя)	И.О. Фамилия	
Заполняется сотрудниками приёмной комиссией:
Зачислен(а) в число студентов_____курса, протокол от «____»_____________2020 г. №_____, приказ от «____»__________________2020 г. №________________________.
Приказ о выпуске (отчислении) от «____»___________________20___ г. №__________________.